Юридична допомога

Коваль Ольга

нотаріус
+38 (099) 905-30-25
+38 (067) 670-26-64
kovalnotar@i.ua

Коваль Олександр

адвокат
+38 (097) 742-54-32
+38 (063) 072-37-55
koval29@i.ua
79000, м Львів,
вул. Здоров’я, 16
Карта доїзду

Зразок заяви про розірвання шлюбу

Увага! На цій сторінці представлений тільки зразок інформації, що має міститись у заяві. Якщо вам потрібен зразок заяви зі збереженим форматуванням та ін., який має нотаріальний документ, завантажте, будь ласка, файл-зразок, розміщений внизу сторінки.


 

Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на «___» __________ 1111 р.
________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла заяву)Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис №_____.
(число, місяць, рік)Місце для квитанції
про сплату державного мита
До ХХХ  відділу державної реєстрації актів цивільного стану реєстраційної служби ХХХ міського управління юстиції _________областіІванова Івана Івановича, 11.11.1111 року народження, який зареєстрований в м. ХХХХ, вул. ХХХХХ, буд. 1, кв.1, (паспорт КЕХХХХХХ , виданий ________ РВ  УМВС України у ________ області 11.11.1111 року), реєстраційний номер облікової картки платника податків за даними Державного реєстру фізичних осіб – 1111111111

 

ЗАЯВА

про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей

 

Я, що нижче підписався, за взаємною згодою з Івановою Валентиною Іванівною, прошу розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку. Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляю:

 

ВІН ВОНА
  1. Прізвище, власне ім’я, по батькові
Іванов Іван Іванович _______________________
  1. Дата народження, місце народження
11 жовтня 1111 року, м.ХХХХ _______________________
  1. Громадянство
Громадянин України
  1. Відношення до військової служби:
    а) де перебуває на обліку
    б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить
Військовозобов’язаний, ______ ОМВК _______________________
  1. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо)
Перший _________________________
  1. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
    Номер та дата актового запису про шлюб
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану реєстраційної служби ХХХХХХХ міського управління юстиції у ХХХХХХХ області, актовий запис №1111 від 11.11.1111 року. ________________________
  1. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне)
—– _______________________
  1. Місце проживання (повна адреса)
м.ХХХХХ, вул. ХХХХХ, буд. 1, кв. 1 _______________________
  1. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий)
Паспорт громадянина України серія ХХ №111111, виданий _________ УМВС України в _________ області 11.11.1111 року. ________________________

З умовами розірвання шлюбу ознайомлений, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений.

місце державного реєстраційного
штампа (відмітки)

Прошу реєстрацію розірвання шлюбу здійснити без моєї присутності.

У зв’язку із тим, що не буду мати можливості з’явитись до відділу державної реєстрації актів цивільного стану реєстраційної служби ________ місткого управління юстиції ______ області, цією заявою повідомляю про свою згоду на реєстрацію розірвання шлюбу за моєї відсутності та прошу надіслати свідоцтво про розірвання шлюбу на адресу відділу державної реєстрації актів цивільного стану реєстраційної служби ________ управління юстиції у м. ______: 11111, ______ область, м. _____, вул. ______, буд. 11.

_____________ дві тисячі п’ятнадцятого року.

Підпис __________________________________________________________________

Місто, Україна.

_____________ дві тисячі п’ятнадцятого року

Я, ХХХХХ, приватний нотаріус ХХХХХХ міського нотаріального округу, засвідчую справжність підпису Іванова Івана Івановича, який зроблено у моїй присутності.

Особу Іванова Івана Івановича, який пiдписав документ, встановлено, його дієздатність перевірено.

Зареєстровано в реєстрi за №.

Стягнуто плати згідно зі ст. 31 Закону України «Про нотаріат».

          

 Приватний нотарiус

 

 

 


 

Також ви можете завантажити зразок документа

 

Зразок надано приватним нотаріусом Львівського міського нотаріального округу Коваль Ольгою. Тел.: +38 (099) 905-30-25, +38 (067) 670-26-64.