Юридична допомога

Коваль Ольга

нотаріус
+38 (099) 905-30-25
+38 (067) 670-26-64
kovalnotar@i.ua

Коваль Олександр

адвокат
+38 (097) 742-54-32
+38 (063) 072-37-55
koval29@i.ua
79000, м Львів,
вул. Здоров’я, 16
Карта доїзду

Зразок заяви про державну реєстрацію шлюбу

Увага! На цій сторінці представлений тільки зразок інформації, що має міститись у заяві. Якщо вам потрібен зразок заяви зі збереженим форматуванням та ін., який має нотаріальний документ, завантажте, будь ласка, файл-зразок, розміщений внизу сторінки.


 

 

Державну реєстрацію шлюбу призначено

на __________________о ____годині____хвилин

(число, місяць, рік)

_______________________________________________

(підпис посадової особи, яка приймала заяву)

 

Шлюб зареєстрований _________,актовий запис №

(число, місяць, рік)

 

Місце для квитанції

про сплату державного мита

 

До ХХХ  відділу державної реєстрації актів цивільного стану реєстраційної служби ХХХ міського управління юстиції _______областівід Іванова Івана Івановича, 11.11.1111 року народження, який зареєстрований в м. ХХХХХ, вул. ХХХХХ, буд. 1, кв.1, (паспорт КЕХХХХХХ , виданий ____ РВ  УМВС України у ____ області 11.11.1111 року), реєстраційний номер облікової картки платника податків за даними Державного реєстру фізичних осіб – 1111111111


ЗАЯВА  

про державну реєстрацію шлюбу

 

Він Вона
Прізвище Іванов              _______________
Власне ім’я  Іван             _______________
По батькові Іванович          _______________
Дата народження,виповнилося років 11 травня 1111 року,11 років          _______________
Місце народження(місто, село, район, область, держава)    м. ХХХХ.          _______________
Громадянство Громадянин України         ________________
Відношення до військової служби:а) де перебуває на облікуб) назва міста, номер поштової скриньки військової частини, де служить 1.Військовозобов’язаний, ХХХХХХ ОМВК2. знятий з обліку

Місце реєстраційного

штампа (відмітки)

 

 

 

Сімейний стан (у шлюбі не перебуває, удівець (удова), шлюб розірвано).Назва документа, що підтверджує припинення попереднього шлюбу, номер та дата складання актового запису про розірвання шлюбу (смерть), назва відділу реєстрації актів цивільного стану, який проводив відповідну реєстрацію.номер та дата рішення суду про розірвання шлюбу, назва суду, яким ухвалено рішення Удівець, актовий запис про смерть № 111 від  11 липня 1111 року складенийВідділом державної реєстраціїактів цивільного стану______ міськогоУправління юстиції             _______________
Місце проживання(повна адреса) 11111, місто ХХХ, вул.. ХХХХ, будинок 11,               _______________
Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий). паспорт КВХХХХХ виданий 11 березня 1111 року ____ РВ ЛМУ УМВС України у _____ області               _______________

Перешкод до державної реєстрації шлюбу у нас немає.

Виявляючи взаємну  згоду   на   вступ   до   шлюбу,   просимо зареєструвати його в установленому законодавством порядку.

Після державної реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:

_____

 

Іванов                                                 ______________

(чоловік)                                                         (жінка)

З умовами  і  порядком державної реєстрації шлюбу,  а також з  обов’язком повідомити один одного про стан здоров’я ознайомлені.

Права й   обов’язки  як  майбутніх  подружжя  і  батьків  нам роз’яснено.

Про відповідальність за утаювання обставин,  що перешкоджають державній реєстрації шлюбу,  або повідомлення завідомо неправдивих відомостей  органу  державної  реєстрації  актів цивільного стану  попереджені.

Від направлення на медичне обстеження відмовились._______________________

 

Підписи наречених:                Він _____________________________

(дошлюбне прізвище)

______

Вона ___________________________

(дошлюбне прізвище)

 

Місто, Україна

_______________ дві тисячі п’ятнадцятого року.

Я,ХХХХХ, приватний нотаріус ХХХХХ міського нотаріального округу, засвідчую справжність підпису Іванова Івана Івановича який зроблено у моїй присутності.

Особу Іванова Івана Івановича, який підписав документ, встановлено, його дієздатність перевірено.

У зв’язку з перебуванням заявника, Іванова Івана Івановича, під вартою та на його власне бажання справжність його підпису на заяві засвідчена у приміщені СІЗО за адресою: ____________.

Зареєстровано в реєстрі за № ______

Стягнуто плати згідно зі ст. 31 Закону України «Про нотаріат».

Приватний нотаріус:

 

 

 


 

Також ви можете завантажити зразок документа

 

Зразок надано приватним нотаріусом Львівського міського нотаріального округу Коваль Ольгою. Тел.: +38 (099) 905-30-25, +38 (067) 670-26-64.